醫(yī)保政策100問

一、發(fā)票上的那些事

1.什么是甲類、乙類、丙類藥品？

答：甲類藥品是指由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥物中價(jià)格低的藥物，使用這類藥物所發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保范圍，按醫(yī)保規(guī)定給予報(bào)銷。

乙類藥品是指可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格較高的藥品。需要參保人員承擔(dān)一定比例后，再按醫(yī)保規(guī)定給予報(bào)銷。

丙類藥品是指醫(yī)保目錄范圍之外，需要全額參保人自費(fèi)的藥品。

2.什么是甲類、乙類、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目？

答：甲類項(xiàng)目是指臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的項(xiàng)目，使用甲類項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)保規(guī)定給予報(bào)銷。

乙類項(xiàng)目是指先由參保人員個(gè)人自理一定比例后，再按醫(yī)保規(guī)定給予報(bào)銷。

丙類項(xiàng)目是指醫(yī)保目錄范圍之外，需要全額由參保人員自費(fèi)的項(xiàng)目。

3.為什么要分甲類、乙類、丙類？

答：基本醫(yī)療保障制度是以“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”為原則而建立的。制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的根本目的是為了保證參保人員基本醫(yī)療需求，在維護(hù)基金收支平衡的前提下，讓有限的基金造福更多人民群眾。

4.什么是自付、自理、自費(fèi)費(fèi)用？

答：自付費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，但按規(guī)定仍需由參保人員自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。如起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷時(shí)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用。

自理費(fèi)用是指雖列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，但按規(guī)定仍需由參保人承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，如乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料按比例自理部分等費(fèi)用。

自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，完全由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用。如目錄外藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，空調(diào)費(fèi)，伙食費(fèi)，床位費(fèi)超標(biāo)部分等。

5.什么是統(tǒng)籌基金？什么是當(dāng)年個(gè)人賬戶？什么是歷年個(gè)人賬戶？

答：統(tǒng)籌基金是指由用人單位、個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金按規(guī)定劃入，屬于全體參保人員共有的醫(yī)保基金。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是醫(yī)保部門為參保人員設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。當(dāng)年個(gè)人賬戶是指當(dāng)年由單位和個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)按比例劃入部分。歷年個(gè)人賬戶是指年度末當(dāng)年個(gè)人賬戶有結(jié)余部分的轉(zhuǎn)入部分。

6.什么是大病保險(xiǎn)？

答：是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一個(gè)險(xiǎn)種。

7.什么是醫(yī)療救助？

答：是政府針對因?yàn)樨毨Ф鴽]有經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治病的公民實(shí)施的專門救助。

二、參保繳費(fèi)那些事

8.我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為幾檔？

答：目前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為一檔、二檔、三檔三個(gè)檔次，一檔為原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二、三檔為原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

9.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、二、三檔待遇有什么區(qū)別？

答：一、二檔的區(qū)別是：二檔除了沒有個(gè)人帳戶，報(bào)銷比例、限額等政策都和一檔相同。三檔報(bào)銷比例、限額等各項(xiàng)政策都有別于一、二檔。

10.哪些人群可以參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：本市用人單位和職工、有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工，應(yīng)當(dāng)參保基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；無雇工的個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員，可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔。在本市就讀的全日制學(xué)生、本市戶籍的城鄉(xiāng)居民、領(lǐng)取本市居住證的外來人員可參保二、三檔。

11.基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何辦理參保？

答：單位和個(gè)體工商戶職工由單位統(tǒng)一辦理。靈活就業(yè)人員、本市戶籍的城鄉(xiāng)居民和領(lǐng)取本市居住證的外來人員可到“浙里辦-醫(yī)療保障專區(qū)”辦理，也可持戶口本或者居住證到屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）便民服務(wù)中心、“醫(yī)銀聯(lián)辦”各網(wǎng)點(diǎn)或者醫(yī)保服務(wù)窗口辦理。

12.在我市就讀的大學(xué)新生如何參保繳費(fèi)？

答：按學(xué)制一次性繳費(fèi)，根據(jù)本人意愿選擇二檔或三檔，由學(xué)校組織參保繳費(fèi)。

13.我市戶籍在外就讀大學(xué)生在哪里參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：原則上在學(xué)校參保，也可在本地按照戶籍人員參加二檔或三檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

14.新生兒如何參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

答：在出生醫(yī)院通過“出生一件事”窗口直接辦理，也可憑戶口本，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）便民服務(wù)中心、“醫(yī)銀聯(lián)辦”各網(wǎng)點(diǎn)或者醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。

15.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保錯(cuò)過了征繳期怎么辦？

錯(cuò)過征繳期的仍可參保繳費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)按全年執(zhí)行，待遇享受有3個(gè)月等待期。

16.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔個(gè)人繳納600元（含大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)個(gè)人繳納部分30元）,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔個(gè)人繳納2050元（含大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)個(gè)人繳納部分30元）。17.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)如何繳納？

 

答：一是與銀行簽訂代扣協(xié)議，委托銀行從簽約賬戶代扣；二是攜帶身份證到銀行窗口進(jìn)行繳費(fèi)；三是支付寶繳費(fèi)，打開支付寶→搜索“浙江稅務(wù)社保繳費(fèi)”，點(diǎn)擊可為自己或他人進(jìn)行繳費(fèi)；四是繳費(fèi)人可攜帶身份證及銀行卡直接到稅務(wù)窗口進(jìn)行繳費(fèi)。

18.哪些人員屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資助參保對象？

答：本市戶籍的特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、生活不能自理的重度殘疾人、困難學(xué)生和市、縣（市、區(qū)）政府確定的其他特殊困難人員，政府全額資助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔。重點(diǎn)優(yōu)撫對象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，由政府給予全額補(bǔ)助。

19.職工退休時(shí)，醫(yī)保一檔繳費(fèi)未滿25年怎么辦？

答：選擇一：按一檔或二檔一次性補(bǔ)足25年；選擇二：按一檔或二檔繼續(xù)繳費(fèi)達(dá)到25年；選擇三：每年繳納三檔。

20.參保人什么情況可以退費(fèi)？

答：在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)已繳納次年二檔、三檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，在該繳費(fèi)期內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)為參保一檔、參保關(guān)系遷出本市、死亡等情形，可憑相關(guān)材料辦理退費(fèi)，繳費(fèi)期結(jié)束后發(fā)生的，不再退費(fèi)。

三、醫(yī)保待遇那些事

21.參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔后什么時(shí)候開始享受待遇？

答：一檔職工參保人首次（再次）參保繳費(fèi)后，次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。除職工外的其他一檔首次（再次）參保人，從足額繳納首月費(fèi)用之月算起，第4個(gè)月起開始享受醫(yī)保待遇。

22.參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、三檔后什么時(shí)候開始享受待遇？

答：二、三檔在每年征繳期內(nèi)參保繳費(fèi)后，次年1月1日開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不在征繳期內(nèi)繳費(fèi)的，從足額繳納全年費(fèi)用之月算起，第4個(gè)月起開始享受醫(yī)保待遇。

23.一檔參保人有欠費(fèi)，補(bǔ)繳后醫(yī)保待遇如何享受？

答：參保單位、參保一檔個(gè)人當(dāng)月未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月1日起暫停該單位職工、參保一檔個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（1）參保單位、參保一檔個(gè)人累計(jì)欠費(fèi)月數(shù)不超過3個(gè)月（含）的，待繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)后恢復(fù)醫(yī)保待遇，待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷；

（2）參保單位累計(jì)欠費(fèi)月數(shù)超過3個(gè)月以上的，從繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)后次月起恢復(fù)該單位職工醫(yī)保待遇，待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（3）參保一檔個(gè)人累計(jì)欠費(fèi)月數(shù)超過3個(gè)月的，中斷其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系。

24.一檔參保人中斷后重新參保，醫(yī)保待遇如何享受？

答：未繳清欠費(fèi)的，按再次參保規(guī)定享受醫(yī)保待遇，未繳清的個(gè)人參保一檔期間的欠費(fèi)予以核銷。

個(gè)人參保一檔期間的欠費(fèi)、一檔中斷參保累計(jì)月數(shù)不超過3個(gè)月（含）并在當(dāng)月繳清、補(bǔ)繳的，視為連續(xù)參保，從當(dāng)月起連續(xù)醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳時(shí)段發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受一檔報(bào)銷待遇。

個(gè)人參保一檔期間的欠費(fèi)、一檔中斷參保累計(jì)月數(shù)超過3個(gè)月的，不允許補(bǔ)繳，按再次參保規(guī)定享受醫(yī)保待遇，待遇暫停、停止期間發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

25.一檔參保人中斷后參加二檔、三檔，待遇生效時(shí)間如何規(guī)定？

答：已享受一檔醫(yī)保待遇的參保人，在辦理一檔中斷手續(xù)后60日（含）內(nèi)參保二檔或三檔的，從足額繳納二檔或三檔費(fèi)用次日起享受相應(yīng)檔次醫(yī)保待遇，超過60日以上的，醫(yī)保待遇按未在規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)處理。

26.新生兒參保后，什么時(shí)候開始享受待遇？

答：新生兒出生后60日內(nèi)參保繳費(fèi)的（出生之日在上一年度的，需同時(shí)按上一年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納上年度費(fèi)用）從出生之日起享受醫(yī)保待遇；180日內(nèi)參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

27.部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)人員（含退役義務(wù)兵）參保繳二檔或三檔的，什么時(shí)候開始享受待遇？

答：轉(zhuǎn)業(yè)（退役）后60日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從轉(zhuǎn)業(yè)（退役）之日起享受醫(yī)保待遇，180日內(nèi)參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

28.本市在外就讀學(xué)生畢業(yè)后參保二檔或三檔的，什么時(shí)候開始享受待遇？

答：畢業(yè)后60日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從畢業(yè)之日起享受醫(yī)保待遇，180日內(nèi)參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。 

29.刑滿釋放人員參保二檔或三檔的，什么時(shí)候開始享受待遇？

答：刑滿釋放后60日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從刑滿釋放之日起享受醫(yī)保待遇，180日內(nèi)參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。被判處管制、被宣告緩刑、被暫予監(jiān)外執(zhí)行、被裁定假釋等人員參照執(zhí)行。

30.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇一覽表

檔次		住院待遇（一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)起付線至最高限額內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷）				門　診　待　遇
		最高限額（萬元）	三級醫(yī)院	二級及以下醫(yī)院	基層衛(wèi)生院	普通門診		慢性病種	特殊病種（起付線500元）
一檔二檔	退休	30	90%	92%	95%	基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷20%。	限額3000元	報(bào)銷比例80% ，限額5000元	報(bào)銷比例90%
	在職	30	85%	88%	95%				報(bào)銷比例85%
三檔		20	75%	80%	90%		限額1500元	報(bào)銷比例60% ，限額2000元	報(bào)銷比例75%

31.參保人每次住院的起付線是多少？

答：市內(nèi)醫(yī)院：三甲醫(yī)院1200元，三乙醫(yī)院1000元，二級及以下800元，基層衛(wèi)生院500元。中醫(yī)、兒科、康復(fù)、婦幼等?？漆t(yī)院起付線按相應(yīng)級別下降一檔，最低為800元。簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)下降200元。

市外醫(yī)院：1500元，異地安置（含異地居住、異地外派）人員1200元。

32.在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有哪些優(yōu)惠政策？

答：①門診：普通門診報(bào)銷比例提高10%，慢性病種門診提高5%。簽約山區(qū)衛(wèi)生院就醫(yī)的，普通門診報(bào)銷比例提高15%，慢性病種門診提高10%。②住院：簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線標(biāo)準(zhǔn)下降200元。③省、市規(guī)定病種一次處方醫(yī)保用量放寬至12周。

33.哪些費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)銷？

答：①在國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)以外的；②在非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；③應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；④應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；⑤應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；⑥在境外就醫(yī)的。

四、大病保險(xiǎn)那些事

34.什么是大病保險(xiǎn)？

答：大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立的一項(xiàng)重點(diǎn)解決患大病人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通俗的說就是，參保人員生病住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對個(gè)人仍需自付的較大金額，大病保險(xiǎn)還能給予一定的報(bào)銷，最終實(shí)際報(bào)銷水平最高可達(dá)到90%-95%。

35.哪些人可以參加大病保險(xiǎn)？

答：我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人應(yīng)當(dāng)參加大病保險(xiǎn)，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不可單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

36.大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：選繳保費(fèi)每份100元，最多可繳納3份。

37.大病保險(xiǎn)待遇一覽表

繳費(fèi)檔次	起付線	報(bào)銷比例	報(bào)銷最高限額	報(bào)銷范圍
未繳納選繳保費(fèi) 或選繳未滿三年	2.2萬	75%	40萬	合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
連續(xù)選繳1份滿三年	2.2萬	75%	60萬	合理醫(yī)療費(fèi)用
連續(xù)選繳2份滿三年	1.1萬	80%	80萬
連續(xù)選繳3份滿三年	0.6萬	85%	不封頂

 

38.什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用？ 

答：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和特殊病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用。

39.什么是合理醫(yī)療費(fèi)用？

答：合理醫(yī)療費(fèi)用是指除合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用外還包括住院期間的目錄外國藥準(zhǔn)字、國藥進(jìn)字藥品費(fèi)用，合理治療必須的屬于浙江省醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用材料超適應(yīng)癥和超限額費(fèi)用的醫(yī)用材料。

40.哪些情形大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)視同連續(xù)三年繳納？

答：新生兒出生后30日內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳納大病選繳保費(fèi)。

41.當(dāng)年大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)忘記繳納，可以補(bǔ)繳嗎？

   答：可以。補(bǔ)繳后本年度選繳保費(fèi)相應(yīng)待遇不享受，但可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限。

42.大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)如何補(bǔ)繳？

答：補(bǔ)繳方法：浙里辦APP→醫(yī)療保障→參保服務(wù)→大病補(bǔ)繳。

五、零星報(bào)銷那些事

43.什么情況可以辦理零星報(bào)銷？

答：參保人在市外就醫(yī)未實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用可以辦理零星報(bào)銷。

44.金華市外普通門診醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷么？

答：不可以，金華市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金不報(bào)銷，可使用個(gè)人帳戶資金支付。

45.金華市外規(guī)定病種門診費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？

答：不可以，金華市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的規(guī)定病種（另有規(guī)定除外）門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金不報(bào)銷，可使用個(gè)人帳戶資金支付。

46.市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)申請零星報(bào)銷？

答：兩年。

47.申請零星報(bào)銷時(shí)需要哪些材料？

答：①門診：發(fā)票原件、費(fèi)用清單；②住院：發(fā)票原件、費(fèi)用清單、出院記錄。

48.長期居住在外地產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用不方便回來報(bào)銷怎么辦？

答：可登入“浙里辦”APP→醫(yī)療保障→待遇服務(wù)→雙城零跑（寄件報(bào)銷）模塊申辦。

六、個(gè)人賬戶那些事

49.哪些參保人有個(gè)人賬戶資金劃入？

答：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保人有個(gè)人賬戶。

50.一檔參保人個(gè)人賬戶資金什么時(shí)候劃入？

答：按月劃入。單位在職人員、參保一檔個(gè)人每月個(gè)人帳戶資金在該月足額繳費(fèi)到賬后劃入；醫(yī)保退休人員：隨發(fā)放該月基本養(yǎng)老金時(shí)同步劃入。

51.哪些費(fèi)用可以用個(gè)人帳戶資金進(jìn)行支付？

答：①用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的，按規(guī)定由個(gè)人自付、自理、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用；繳納本人大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)。②個(gè)人賬戶資金允許家庭共濟(jì)：用于支付參保人父母、配偶、子女（下統(tǒng)稱近親屬）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的，按規(guī)定由個(gè)人自付、自理、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用；繳納近親屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔保費(fèi)、大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)。③個(gè)人賬戶結(jié)余資金在4000元以上的，可將4000元以上部分用于本人及近親屬購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。④個(gè)人賬戶當(dāng)年資金優(yōu)先使用。家庭共濟(jì)優(yōu)先使用個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金。

52.個(gè)人帳戶資金家庭共濟(jì)的范圍？

答：共濟(jì)人員范圍：近親屬，包括配偶、子女、父母。已申請規(guī)定病種的人員不能共濟(jì)給他人使用。

53.個(gè)人帳戶資金家庭共濟(jì)的如何綁定？

答：綁定方法：浙里辦APP→醫(yī)療保障→備案服務(wù)→家庭共濟(jì)。

54.個(gè)人帳戶余額，什么情況下可以發(fā)給本人或依法繼承？

答： ①參保人因故喪失中華人民共和國國籍的；②外籍參保人終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的；③ 參保人死亡的；④異地安置人員醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可劃入本人基本養(yǎng)老金賬戶，每年度末統(tǒng)一辦理。

七、轉(zhuǎn)移接續(xù)那些事

55.如何辦理市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)？

答：參保人無需辦理，由新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過數(shù)據(jù)共享直接辦理。

56.如何辦理市外省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)？

答：辦理方法：浙里辦APP→醫(yī)療保障→參保服務(wù)→醫(yī)保轉(zhuǎn)接。

57.如何辦理跨省醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)？

答：攜帶本人身份證和《基本醫(yī)療保障參保憑證》至新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

58.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入金華的，個(gè)人帳戶資金是否同步轉(zhuǎn)入？

答：外地的個(gè)人帳戶資金在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，隨參保記錄一并轉(zhuǎn)移至金華。

59.異地退休的人員是否可以將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移回金華？

答：不可以。

八、規(guī)定病種那些事

60.我市規(guī)定病種包括哪兩類？

答：我市規(guī)定病種包括特殊病種和慢性病種。

61.特殊病種范圍有哪些？

答：特殊病種共14類。1. 惡性腫瘤；2.血液系統(tǒng)惡性疾??；3.慢性腎功能衰竭（腎衰竭期以上）；4.器官移植后的抗排異治療；5.血友病；6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥；7.完全性生長激素缺乏癥；8.腦性癱瘓；9.克羅恩??；10.精神?。?/font>11.阿爾茲海默?。?/font>12.耐多藥結(jié)核；13.腦血管意外后遺癥；14.省規(guī)定的罕見?。ǜ曛x病、漸凍癥、苯丙酮尿癥等）。

62.慢性病種范圍有哪些？

答：慢性病種共20類：高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、糖尿病合并高血壓、慢性病毒性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、冠心病、心臟瓣膜置換術(shù)后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、頑固性哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性占位性病變、活動(dòng)期結(jié)核病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森病、前列腺增生、甲狀腺功能異常、結(jié)締組織病、癲癇。

63.規(guī)定病種怎么辦理？

答：向手冊第六條所列的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理。

64.哪些特殊病種在異地就醫(yī)可以回來報(bào)銷？

答：惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性疾病、器官移植抗排異治療、血友病參保人（含異地登記）到杭州、上海、北京、異地登記地省會(huì)城市三級甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定報(bào)銷（個(gè)人先自付10%后，再按市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院報(bào)銷比例報(bào)銷）。

65.規(guī)定病種辦理了之后什么時(shí)候可以享受待遇？

答:備案登記后立即生效。

66.特殊病種報(bào)銷比例是多少？

答：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，一檔、二檔醫(yī)保退休人員報(bào)銷比例為90%，在職人員報(bào)銷比例為85%，三檔報(bào)銷比例為75%。

67.慢性病種報(bào)銷比例是多少？

答：一、二檔報(bào)銷比例為80%，一個(gè)病種報(bào)銷限額5000元，有二個(gè)及以上病種的報(bào)銷限額增加到7500元；三檔報(bào)銷比例為60%，一個(gè)病種報(bào)銷限額2000元，有二個(gè)及以上病種的報(bào)銷限額增加到3000元。（政策銜接期義烏享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員報(bào)銷比例85%，退休人員報(bào)銷比例90%。）

68.我有多種特殊病種，起付標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？

答：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

69.規(guī)定病種可以到哪些醫(yī)院和藥店配藥？

答：特殊（慢性）病種患者可在我市二級（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診報(bào)銷，慢性病種患者還可在慢性病定點(diǎn)零售藥店購藥。

70.規(guī)定病種每次配藥量可以超過1個(gè)月嗎？

答：可以。規(guī)定病種在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次處方醫(yī)保用藥量放寬至12周。省定12個(gè)慢性病在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以開12周。

71.省定門診慢性病有哪些？

答：有12種，分別為高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神?。?。

72.省定慢性病需要申請嗎？

答：不需要，只要滿足病種，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定藥店享受相應(yīng)待遇。

73.省定門診慢性病享受什么待遇？

答：市內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為60%，其中肺結(jié)核為70%；二級、三級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為30%，其中高血壓、糖尿病在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%。簽約或選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高5%，簽約或選定山區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高10%。市內(nèi)門診慢性病醫(yī)保指定藥店報(bào)銷比例為30%。

九、異地就醫(yī)那些事

74.異地就醫(yī)有哪幾種情況？

答：異地安置、異地外派、異地居住、轉(zhuǎn)院及自行外出就醫(yī)等情況。

75.辦理異地安置有哪些條件？

答：異地安置辦理?xiàng)l件：戶籍轉(zhuǎn)回原籍、在異地長期居住且本人（或配偶）在居住地有房產(chǎn)的一檔醫(yī)保退休人員,辦理后馬上享受待遇。

76.辦理異地居住有哪些條件？

答：異地居住辦理?xiàng)l件：在居住地已取得居住證。辦理之日起2個(gè)月后開始享受待遇。異地居住最短登記起始時(shí)限為6個(gè)月。

77.辦理異地外派有哪些條件？

答：異地外派辦理需同時(shí)具備以下條件：一是一檔未退休職工；二是單位外派到異地分支機(jī)構(gòu)（或辦事處）工作的。異地外派待遇自單位辦理之日起1個(gè)月后享受，最短登記起始時(shí)限為6個(gè)月。

78.異地安置、異地居住、異地外派待遇怎么樣？

答：①異地安置。住院：起付線、報(bào)銷比例等均按市外住院政策執(zhí)行，沒有先自付和先自費(fèi)。門診：規(guī)定病種按市內(nèi)政策報(bào)銷，普通門診按市內(nèi)其它醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例報(bào)銷（20%）。

②異地居住。住院：個(gè)人先自付10%，起付線、報(bào)銷比例等再按市外住院政策執(zhí)行。門診：同異地安置。

③異地外派。同異地安置。

79.異地登記人員在登記地普通門診費(fèi)用能報(bào)銷么？

答：可以。異地登記人員在登記地醫(yī)保定點(diǎn)二級（含）以上醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用需憑社會(huì)保障·市民卡實(shí)時(shí)結(jié)算，按醫(yī)保定點(diǎn)20%比例報(bào)銷，未用社會(huì)保障·市民卡實(shí)時(shí)結(jié)算的不享受普通門診統(tǒng)籌待遇（受安置地條件限制的除外）。

80.異地登記人員登記地規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：異地登記人員在登記地醫(yī)保定點(diǎn)二級（含）以上醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，特殊、慢性病種門診費(fèi)用按市內(nèi)規(guī)定待遇報(bào)銷。

81.辦理轉(zhuǎn)院有哪些條件？

答：限轉(zhuǎn)杭州、上海、北京的醫(yī)保定點(diǎn)三級甲等醫(yī)院。由市內(nèi)有轉(zhuǎn)院資格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，在醫(yī)院同時(shí)辦理跨省異地住院就醫(yī)備案登記。

82.轉(zhuǎn)院以后參保人員待遇怎么樣？

答：轉(zhuǎn)院，住院個(gè)人先自付10%。異地登記人員轉(zhuǎn)到登記地省會(huì)城市、杭州、上海、北京的醫(yī)保定點(diǎn)三甲醫(yī)院或回市內(nèi)住院按轉(zhuǎn)院先自付10%待遇報(bào)銷。

83.自行外出就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷待遇怎么樣？

答：住院：個(gè)人先自費(fèi)20%，再按市外住院比例報(bào)銷。門診：普通門診、慢病門診、特病門診（另有規(guī)定除外），統(tǒng)籌基金不報(bào)銷，可使用個(gè)人賬戶資金支付。

十、生育保險(xiǎn)那些事

84.生育保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為0.5%。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，職工個(gè)人不繳納。

85.享受生育保險(xiǎn)待遇的條件？

答：已連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)12個(gè)月，且符合法定條件生育的，可以按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

86.如何認(rèn)定男職工配偶未就業(yè)？

答：男職工配偶生育當(dāng)月無用人單位（不含有雇工的個(gè)體工商戶）為其參保繳納社會(huì)保險(xiǎn)的，經(jīng)本人書面承諾，予以認(rèn)定為未就業(yè)。

87.申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇需攜帶什么資料？

答：《生育保險(xiǎn)待遇申請表》、門診病歷或出院記錄、發(fā)票。

88.職工生育、終止妊娠和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

答：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

89.用人單位欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，在欠費(fèi)期間發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼如何報(bào)銷？

答：用人單位欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，在欠費(fèi)期間發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，待生育保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳后，再按規(guī)定報(bào)銷。

90.哪些情形下不能享受生育保險(xiǎn)待遇？

答：①計(jì)劃外分娩或非婚生育的費(fèi)用；②因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、他傷、其他違法行為和交通事故、醫(yī)療事故造成妊娠終止的費(fèi)用；③超出生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。

十一、醫(yī)療救助那些事

91.享受醫(yī)療救助的對象有哪些？

答：第一類：特困供養(yǎng)人員；第二類：最低生活保障家庭成員；第三類：最低生活保障邊緣家庭成員；第四類：納入低保、低邊的因病致貧等對象；第五類：縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

92.哪些醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍？

答：醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，納入醫(yī)療救助范圍。

93.醫(yī)療救助費(fèi)用需要到窗口報(bào)銷嗎？

答：不需要。目前我市已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、工會(huì)互助、優(yōu)撫待遇等一站式結(jié)算。醫(yī)療救助在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)直接報(bào)銷。

94.目前有哪些罕見病已納入了我省罕見病醫(yī)療保障病種范圍？

答：目前有漸凍癥、戈謝病、苯丙酮尿癥。

95.哪些人可以享受浙江省罕見病用藥保障？

答：首次確診時(shí)，已獲得浙江省戶籍滿 5 年的我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；年齡不滿 5 周歲，浙江省戶籍，其生父母一方獲得我省戶籍滿 5 年的我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

96.納入了我省罕見病醫(yī)療保障范圍病種的診斷醫(yī)院有哪些？

答：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。

97.罕見病的用藥保障是怎么樣的？

答：按照自然年度結(jié)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生藥品費(fèi)用，實(shí)行費(fèi)用累加計(jì)算分段報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂。0-30 萬元，報(bào)銷比例為 80%；30-70 萬元，報(bào)銷比例為 90%；70 萬元以上費(fèi)用，全額予以報(bào)銷。

98.罕見病的用藥保障費(fèi)用需要到窗口報(bào)銷嗎？

答：不需要。只需支付個(gè)人自付部分，其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與指定治療醫(yī)院直接結(jié)算。

特別提醒

99.常見的醫(yī)保違法違規(guī)情形有哪些？

答：（1）出借、轉(zhuǎn)讓本人社會(huì)保障（市民）卡給他人使用的；

（2）偽造或者冒用他人社會(huì)保障（市民）卡就醫(yī)的；

（3）偽造或涂改醫(yī)療發(fā)票及病歷、處方、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書的，騙取醫(yī)保待遇的；

（4）變賣用社會(huì)保障（市民）卡購買的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材或診療項(xiàng)目的；

（5）不符合參保條件的人員，提供虛假證明材料參保，騙取醫(yī)保待遇的。

 100.騙取醫(yī)?；鹨袚?dān)什么法律責(zé)任？

  答：（1）《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第九十四條　違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（2）《中華人民共和國刑法》第二百六十六條：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。